Ao contratar um plano de saúde você espera que caso precise estará coberto para o tratamento que seja necessário. Pois é, mesmo sem saber, muitas vezes os planos de saúde negam cobertura justamente nessa hora que você mais precisa. Mas por que? O que ocorre é que, mesmo sem saber, quando você contrata um plano de saúde ele já prevê algumas hipóteses para que o plano não precise custear certos tratamentos, exames ou medicamentos.

Estas hipóteses vão de casos mais simples como a inexistência de cobertura por período de carência, até os mais complexos como negativa pelo tratamento não constar no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que é a agência reguladora dos planos de saúde.

Mas muitas vezes essas negativas de coberturas são  indevidas, como por exemplo nos casos de tratamento oncológico doméstico e oral, haja vista estes estarem expressamente excetuados no dito rol da ANS.

Essas situações sempre são complexas e demandam uma análise caso a caso, mas muitas vezes podem ser revertidas judicialmente.

Sim, em regra eles são. De acordo com a legislação e o entendimento majoritário da Justiça brasileira, os planos de saúde são obrigados a fornecer medicamentos de alto custo que tenham registro na ANVISA ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais e que tenham sido prescritos como essenciais pelo médico responsável pelo tratamento do paciente.

Não é preciso ter pedido negado administrativamente para se ajuizar ação. Mas é recomendável que se faça o pedido prévio.

Se for caso de urgência ou emergência o prazo de carência são de no máximo 24 horas, todavia se for para doenças pré-existentes o prazo pode ser de até 24 meses, mas atenção , se o paciente não sabia que tinha a doença e preencheu a declaração de saúde sem má-fé, não haverá carência.